도수치료·비타민주사 보장 제외…자부담 높이고, 보상한도는 낮춘다 [5세대 실손]

5세대 실손보험 연말 출시…보험료 30∼50% 인하

비중증 비급여 자부담 50% 상향, 내년 이후 출시

올해 말 출시 예정인 5세대 실손의료보험에서는 도수치료 등 근골격계 치료와 비급여 주사제가 비급여 보장 대상에서 제외된다. ⓒ게티이미지뱅크

올해 말 출시 예정인 5세대 실손의료보험에서는 도수치료와 비타민주사 등 대표적 과잉 진료 항목이 비급여 보장 대상에서 제외된다.

추후 보건당국에 따라 관리급여로 편입되더라도 자기부담률은 95%로 높아진다.

금융위원회는 이 같은 내용을 담은 실손보험 개혁방안을 1일 발표했다.

이번 개편은 '보편적 의료비(급여 의료비)'와 '중증환자'를 중심으로 적정하게 보장해 낮은 보험료로 정말 필요할 때 도움이 되는 보험으로 전환하는 것이 골자다.

비급여 의료비는 중증 비급여(특약1)와 비중증 비급여(특약2)로 구분해 보상한도, 자기부담, 출시시기를 차등화한다.

이때 중증질환에는 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환, 중증화상·외상 등 건강보험 산정특례 대상 질환이 포함되며 보건당국이 대상 질환을 조정하면 자동 연동된다.

중증 비급여(특약1)는 중증환자의 질환 치료를 위한 의료비를 보장하는 만큼 현행 4세대 실손보험의 보장 내용을 유지하되, 상급종합·종합병원 입원 시 연간 자기부담 한도(500만원)를 신설한다. 현행 4세대보다 중증질환에 대한 보장을 강화하기 위함이다.

비중증 비급여(특약2)는 의료체계 왜곡과 보험료 상승의 주원인으로 지목되는 만큼 4세대 실손 대비 보장한도와 범위를 축소하고, 자기부담을 올려 보장을 합리화한다.

보상한도는 연간 5000만원에서 1000만원으로 낮추고, 통원 한도는 회당 20만원에서 일당 20만원으로 축소하며 병·의원 입원 한도는 회당 300만원으로 신규 설정한다.

자기부담률은 입원과 외래 모두 4세대 기준 30%에서 50%로 확대한다.

특히 도수치료 등 근골격계 치료와 비급여 주사제는 비급여 보장 대상에서 제외된다. 두 분야가 최근 실손보험료 상승의 주원인으로서, 남용돼 의료체계 왜곡을 발생시킨다는 지적에 따른 조치다.

단 도수치료, 비급여 주사 등 비중증 비급여로 실손 보장에서 제한되는 항목이 추후 보건당국 판단에 따라 관리급여로 신규 편입되는 경우, 급여 항목으로 실손보험에서 정해진 보장을 받을 수 있다.

실손보험의 관리급여 자기부담률은 입원 시 20%, 외래 시 95%(건강보험 본인부담률이 95%인 경우)다.

이러한 비중증 비급여는 관리급여 신설 등 비급여 관리 강화 효과를 고려해 내년 상반기 중 출시 시기를 확정한다.

아울러 현행 4세대 실손보험에서 운영되고 있는 비급여 할인·할증제도는 신규 상품에서도 동일하게 적용한다. 다만 할인·할증 제도는 중증 비급여(특약1)에는 적용되지 않으며, 비중증 비급여(특약2)에 한해 적용한다.

급여 의료비(이하 급여)의 경우 입원과 외래(통원)로 구분해 실손보험의 자기부담률을 차등화한다.

급여 입원은 현행 4세대 실손보험과 같이 자기부담률을 일괄 20%로 적용한다. 급여 외래는 실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동한다.

보험금 지급 실무상 전체 의료행위 합산 비용 기준으로 보상하되, 최저자기부담률 20%를 적용한다.

또 임신·출산(O코드)이 보험 영역으로 명확히 신규 포함됨에 따라 그간 보장에서 제외됐던 임신·출산 관련 급여 의료비를 실손보험의 보장 범위로 확대한다.

1~2세대 초기 실손 가입자 중 의료 이용량은 적지만 높은 실손보험료 부담이 큰 이들을 위해, 금융당국은 신규 실손보험 상품 출시 후 희망자 대상 계약 재매입을 시행할 예정이다.

계약 재매입 후 가입자가 원하는 경우 신규 실손보험으로의 무심사 전환을 허용할 계획이다. 계약 재매입의 구체적 실행방안은 하반기 중 발표한다.

금융위는 비급여 보상기준 정비를 위해 하반기 중 주요 비급여에 대한 분쟁조정기준을 구체적으로 마련할 예정이다. 분쟁조정기준은 기존 1~4세대 및 신규 실손보험 상품 모두에 적용된다.

주요 비급여는 보험금 지급 분쟁이 빈번하고 시기에 따라 변경될 수 있으므로, 지속적으로 대상 비급여를 수정·보완하는 '연동기준'으로 운영할 계획이다.